学习目标

1.了解需要层次论的特征；解决问题论和信息交流论的内容。

2.熟悉系统理论的基本概念与功能；人类基本需要层次理论各层次需要之间的关系；沟通的基本技巧。

3.掌握马斯洛人类基本需要层次论的基本内容及对护理实践的意义；患者在住院期间常见的压力。

4.综合运用：系统论在护理中的应用。

常用的护理学相关理论有系统理论、需要层次论、沟通理论、压力与适应理论、成长与发展理论等；护理学相关的理论模式有奥瑞姆自理模式、罗伊的适应模式、纽曼的健康系统模式及佩普劳的人际关系模式等。本章只讲述系统理论、需要层次理论、沟通理论、压力与适应理论。其它理论及模式可参考《护理学导论》相关章节。

一、系统理论

早在古代，系统作为—种思想已经存在，但作为一种科学术语、一种理论，是由美籍奥地利生物学家贝塔朗菲创立。1925年，他首次提出应把有机体视为一个整体或系统来考虑，从而成为系统论的创始人。在随后的40年中，贝塔朗菲逐步完善了系统论。20世纪60年代后，许多其他学科的学者们发现一般系统论的概念和原理同样可以很好地应用到自己的学科领域，系统论得到了广泛的发展和应用。

（一）系统的概念

系统是指由若干相互联系、相互作用的要素所组成的具有一定结构和功能的有机整体。这个概念涵盖了两层意义:一是指系统是由一些要素（子系统）所组成，这些要素间相互联系，相互作用；二是指系统中的每一个要素都有自己的独特结构与功能，但这些要素集合起来构成一个整体系统后，就具有各孤立要素所不具备的整体功能。

重点：系统的概念及两层意义

（二）系统的分类

1.按组成系统的要素性质分类：系统可分为自然系统和人工系统。自然系统是指由自然物所组成的、客观存在的系统，如人体系统、生态系统等。人工系统是为某特定目标而建立的系统，如护理质量管理系统、计算机软件系统等。现实生活中，大多数为自然系统和人造系统的综合，称复合系统，如医疗系统、教育系统等。

2.按系统与环境的关系分类

（1）闭合系统 指不与外界环境进行物质、能量和信息交换的系统。闭合是相对的、暂时的，绝对闭合的系统是不存在的。

（2）开放系统 指与外界环境不断地进行物质、能量和信息交换的系统。开放系统与环境联系是通过输入、转换、输出和反馈过程来完成的（见下图）。①输入:物质、能量和信息由环境进入系统的过程。②转换:系统对输人的物质、能量和信息的识别、处理和转换。③输出:系统处理、改变的结果进入环境的过程。④反馈:系统的调节部分，将输出部分与系统目标做比较后，反馈给输入部分，进行调节和控制，从而修正以后的输出结果，最终达到目标。

图 开放系统示意图

3.按系统的动静态分类：系统可分为动态系统和静态系统。动态系统是指系统的状态随着时间的变化而变化，如生物系统。静态系统是指系统的状态不随时间而变化，具有相对稳定性，如建筑群。静态系统是动态系统的一种暂时的极限状态，绝对静止不变的系统是不存在的。

4.按组成系统的内容分类：系统可分为物质系统和概念系统。物质系统是指以物质实体构成的系统，如仪器、动物等。概念系统是指由非物质实体构成的系统，如理论系统。但大多数情况下，物质系统和概念系统是相互联系，以整合的形式出现的。

重点：开放系统与闭合系统的区别

（三）系统的基本属性

1.整体性：系统的整体性表现为系统的整体功能大于系统每个要素功能的总和。系统是由某些要素组成的，每一个要素都有自己独特的结构和功能。当系统将其各个要素以一定方式组织起来，构成一个整体时，就具有了孤立要素不具备的特定功能。如：人体是一个系统，每个器官都是人体这个系统的一个要素（子系统），每个器官都有自己独自的结构与功能，肝脏与心脏的结构与功能显然不一样，但组成人体后，人的功能大于每个器官功能的总和。

2.目的性：每个系统均有其明确的目的，不同的系统有不同的目的。系统的结构是根据系统的目的和功能组成的整体。如学校系统是教书育人，法院系统是惩恶扬善，医疗系统是治病救人，培训机构是使学员获取更多技能与知识。

3.相关性：系统的各要素之间既相互独立，又相互联系、相互制约，任何一个要素的功能或作用发生变化，都会引起其他各要素甚至系统整体的功能或作用发生相应的变化。

4.动态性：系统是随时间变化而变化的，具体反映在系统的运动、发展与变化过程。一方面，系统要进行活动，必须通过内部要素的相互作用，能量、信息、物质的转换，内部结构的不断调整以达到最佳功能状态。另一方面，系统总是存在于一定环境中，与环境进行着物质、能量、信息的交流，以适应环境，维持自身的平衡与发展。

5.层次性

任何系统都是有层次的。对于某一个具体的系统来说，它既是由某些要素（子系统）构成，同时，它自身又是组成更大系统（超系统）的一个要素（子系统)（如下图）。如人是一个系统，它本身是由神经、肌肉、骨骼等要素组成，而人本身又是构成社会大系统的一个要素。从图中可看出人的超系统是家庭，家庭的超系统是社区，社区的超系统是人类，人类的超系统是生物圈，生物圈的超系统是宇宙。

重点：理解系统的五个基本属性

图 系统的层次性

（四）系统论在护理实践中的应用

1.用系统观点看待人

（1）人是一个自然的系统：人是一个整体，是一个自然的系统，由生理、心理、社会、精神、文化等组成。人生命活动的基本目的是维持人体内外环境的协调和平衡。

（2）人是一个开放的、动态的系统：人与外界环境每时每刻都在进行着物质、能量和信息的交换活动，以维持生命活动和机体的健康。

（3）人是具有主观能动性的系统：一方面思想意识上的主动性，使人对自己的活动具有选择、调节、维护的能力。另一方面机体存在自然的免疫监控机制。

2.用系统观点看待护理

（1）护理是一个具有复杂结构的系统：护理系统包括医院临床护理、社区护理、护理管理、护理教育、护理科研等一系列相互关联、相互作用的子系统。各子系统内部又有若干层的子系统。要发挥护理系统的最大效益，必须具有全局观念，运用系统的方法，不断优化系统的结构，调整各部分的关系，使之协调发展。

（2）护理是一个开放的系统：护理系统是社会的组成部分，是国家医疗卫生系统的重要组成部分。在开展护理工作时，要考虑护理系统和医疗系统与社会大系统的相互适应，通过不断调整与控制，保持护理系统与外部环境的协调，以求得自身的稳定与发展。

（3）护理系统是一个动态的系统：随着科学技术的发展，社会对护理的需求也在不断变化，对护理的组织形式、工作方法、思维方式提出变革的要求。护理系统要适应变化，主动发展，就必须深人研究护理系统内部发展机制和运作规律，要学习，勤于思考，勇于创造。

（4）护理系统是一个具有决策和反馈功能的系统：在护理系统中，护士和患者构成系统的最基本要素，而护士又在基本要素中起支配、调控作用。患者的康复依赖护理人员在全面收集资料、正确分析的基础上，做出科学决策、及时评价与反馈，修正和调整护理策略，为患者提供连续的、整体的护理。

3.系统理论促进整体护理理念的产生和形成：系统理论观点认为人是一个由生理、心理、社会等要素组成，且与外界环境不断进行着物质、能量和信息交换的整体。当机体出现健康问题时，必须充分考虑人的整体性，应从生理、心理、社会等要素提供全方位的整体护理。因此，系统理论促进了整体护理理念的形成。

4.系统理论构建了护理程序的理论框架：护理程序是一个开放系统，是将护理理论应用于护理实践的工作方法。通过评估、诊断、计划、实施和评价五步骤，运用系统方法为患者实施连续、计划、全面的整体护理，故系统论构建了护理程序工作过程的基本框架。

5.系统论指导护理管理工作：系统论为系统护理管理提供理论基础。护理管理系统是医院整体系统的一个子系统，与医院的其他子系统如医疗、医技、后勤、行政等部门相互联系、相互支持。因此，护理管理者在实施管理过程中运用一般系统论的方法，调整与各部门之间的关系，取得医院行政部门领导、医疗和后勤的支持与配合，并不断优化自身内部的管理结构，使护理系统得以高效、合理地运行。

重点：系统理论在护理实践中的应用，尤其是系统理论构建了护理程序的理论框架、系统理论促进整体护理理念的产生和形成

二、需要层次理论

马斯洛是20世纪50年代中期兴起的人本主义的主要创始人之一，他的需要层次理论对后世的影响非常深远，也具有很大的研究价值。他在1943年的《人类动机理论》中提出人类需要的五个层次理论：生理需要、安全需要、爱和归属的需要、尊重需要、自我实现的需要。形成了由低到高的不同层级排列的需要系统。今天就从五个层次的角度来谈谈如何理解马斯洛的需要层次理论。

（一）人类基本需要层次论的内容

1.生理的需要：指的是人类维持生存和种族延续的需要，比如：呼吸空气、吃饭、喝水、睡觉、排泄、活动、休息、性等，虽然属于最低层次的需要，却是最重要也是最有力量的需要，因为生理需要是推动人们行动最首要的动力，只有此种需要得到一定程度地满足人才会有追求更高层次的需要和动力。

2.安全的需要：指的是人类期盼稳定、安全、保障而避免灾害、威胁、混乱的需要，比如：有稳定的工作，不会随时被炒鱿鱼、人在社会中人身安全能得到保障、资源所有性、财产所有性、道德保障、家庭安全等，当人的身体和心理得到一定程度的安全感之后，那么随之而来的就是更高层次的追求。

3.爱和归属的需要：也叫做社交的需要，指的是一个人要求与其他人建立感情的联系或关系，比如：友情和爱情，当有了这种感情的建立，那么人就会感受到来自外界的爱护和关心，从而满足此种需要，而现在的学校中很多的教师不注意与学生的沟通，采取专制的管理方式，极少与学生交流，导致有些学生不愿意进入学校实质也是归属与爱的需要没有得到满足。

4.尊重的需要：是指个体基于自我评价产生的自尊和期望受到他人尊重的需要，他强调的是来自外界的赏识和认可。比如教师的鼓励和肯定，然而现在的学校中教师不尊重学生的现象时有发生，如体罚和变相体罚学生等，导致学生不爱上该老师的课或者出现不良行为等现象，实质也是跟尊重的需要没有得到满足有关系。

5.自我实现的需要：这是最高层次的需要，指的是追求实现自我理想的需要，是充分发挥个人潜能和才能的心理需要，也是创造力和自我价值得到体现的需要。如实现自己的理想、抱负、发挥个人能力达到最大程度，事业上有所建树等。因为每个人的自我理想和自我价值的体现都是不一样的，因此这跟每个人的追求有关系。比如：画家要通过作画、作家要通过写作才能满足内心的需要实际就是在追求自我实现；医生通过自己的努力治愈了疑难疾病；教师桃李满天下；学生成绩优异；运动员获得冠军；军人获取英雄称号等。

重点：需要层次论的内容及层次

（二）人的需要的两种类型

马斯洛把人的需要划分成了两种类型：匮乏性需要和成长性需要。匮乏性需要也叫缺失性需要或者基本需要，包括生理需要、安全需要、归属与爱的需要、尊重的需要，这些需要都是生存所必须的，由外部来得到部分的满足。成长性需要是自我实现的需要，这些需要属于较高层次的需要，他是人们内心诉求的体现，因此是由内部满足需要，在追求成长性需要的过程中，人们不会回避挑战，甚至会刻意追求挑战，因此能使人生活的越来越好。

马斯洛认为一般情况下，低层次的需要没有得到满足的时候就不会追求高层次的需要，比如：“衣食足而知荣辱”，但这种情况也不绝对，有时候人们在低层次需要没有得到满足的时候依然会追求高层次的需要，比如：红军战士翻雪山、过草地，追求的是自我实现。

（三）需要层次论中人类需要的一般规律

①人的需要从低到高有一定层次性，但不是绝对固定的。②需要的满足过程是逐级上升的。满足只是相对的，层次越高，越难满足。③人的行为是由优势需要决定的。同一时期内，个体可存在多种需要，但只有一种需要占支配地位，优势需要是在不断变动的。④各层次需要互相依赖，彼此重叠。低层次需要不会因为高一级需要出现而消失。⑤不同层次需要的发展与个体年龄增长相适应，也与社会的经济与文化教育程度有关。⑥高级需要的满足要求更多的前提条件和外部条件，也具有更大的价值。⑦人的需要满足程度与健康成正比。在其他因素不变的情况下，需要满足的程度和层次越高，越有助于身心的健康发展。

重点：需要层次论人类需要的一般规律

（四）马斯洛人类基本需要层次论在护理实践中的应用

需要层次理论对护理实践有着非常重要的指导意义，能指导护理人员识别患者的各种需要，明确目前未满足的需要，预测可能出现的需要，从而提供有效的护理措施以满足患者的需要，促进患者的康复。

1.需要层次理论对护理实践的意义

（1）识别患者未满足的需要并满足患者的需要：护士可按照人类基本需要的不同层次，从整体的角度，系统地收集资料，评估并识别患者尚未满足的需要，发现护理问题，满足患者需求。

（2）更好地领悟和理解患者的行为和情感：需要理论有助于护士领悟和理解患者的行为和情感。如新入院患者对环境的不熟悉并流露出疑虑和担心，就是对安全的需要；当患者描述渴望亲人的探望和关心就是爱与归属的需要。

（3）预测患者尚未表达的需要并预防问题的发生：全面评估病情，预测患者未知需要，对可能出现的问题采取预防性措施预防问题的发生。如患者手术前，责任护士认真、耐心为其进行术前准备，介绍手术过程，介绍主管医生等，可预防患者因手术而引起的紧张、焦虑、恐惧等情绪。

（4）确定护理计划的优先顺序：按照马斯洛基本需要的层次，根据患者护理问题的轻、重、缓、急，制订护理计划，排列先后顺序。

（5）系统地收集资料和评估患者的健康问题：基本需要层次理论可为护士评估患者资料建立理论框架，有利于护理人员系统地收集和整理资料，从而避免资料的遗漏。

2.患者的基本需要及满足需要

（1）生理需要：疾病状态常使个体的基本生理需要得不到满足而表现为营养失调、排泄失禁、失眠、缺氧等，甚至可能导致患者死亡。护理工作的重点是了解患者的基本需要，采取有效措施给予满足。

（2）安全需要：个体患病期间，由于日常生活环境的变化、舒适度的改变、担心疾病的预后、担心住院带来的经济问题、对各种检查和治疗不了解等，会使患者安全感明显降低。因此，护理人员应加强与患者的沟通，做好入院介绍和疾病相关知识介绍、健康教育，消除患者的顾虑，增强患者的安全感。

（3）爱与归属的需要：因生病及住院，与亲人分离，生活方式改变等，使患者无助感增强，爱与归属的需要变得更加强烈，他们希望得到亲人、朋友、周围人更多的关心、理解和支持。因此，护理人员应通过细致全面的护理，与患者建立良好的护患关系。根据医院规章制度，鼓励家属探视并参与患者的护理，使其获得爱与归属的需要。

（4）自尊与被尊重的需要：疾病可导致个体某些方面能力的下降甚至丧失，从而影响其对自身价值的判断，担心自己成为别人的负担，担心被轻视等，从而影响其自尊需要的满足。护理人员应始终保持对患者的尊重，在进行护理操作时尽量减少患者躯体的暴露，保护患者的隐私，维护患者的自尊。同时，应充分调动患者的自我护理能力，以增强患者的自尊感、自信心和价值感。

（5）自我实现的需要：这是患者在患病期间受影响最大，且最难以满足的需要。疾病不可避免地导致个体暂时或长期丧失某些能力，不得不离开学习和工作岗位，严重影响患者自我实现需要的满足。护理工作在保证低层次需要满足的基础上，为满足患者自我实现的需要创造条件，鼓励患者表达自己的个性、追求，帮助患者认识自己的能力和条件，鼓励积极配合治疗和护理，为战胜疾病、达到自我实现而努力。

3.帮助患者满足需要的方式

（1）直接满足患者需要：对某些暂时性或永久性丧失自我满足需要的患者，护理人员应及时采取有效措施，直接满足患者的基本需要。如意识不清、瘫痪、昏迷、麻醉未清醒等患者，护士应直接提供全面的帮助。

（2）协助患者满足需要：对具有都分自我满足需要能力的患者，护理人员应鼓励患者完成力所能及的自理活动；同时根据实际情况有针对性地提供必要的帮助和支持，以提高患者自护能力。如疾病恢复期患者协助其进行康复功能锻炼。

（3）间接满足患者需要：对需要卫生保健知识和提高自我满足需要的患者，护理人员可通过健康教育、健康咨询、科普讲座等方式，间接指导和满足患者的需要。如糖尿病患者需要帮助其制订饮食计划。

重点：需要层次论在护理实践中的应用

三、沟通理论

沟通是人际交往的主要形式和方法，沟通可以达到信息的交换和情感的交流。通过有效的护患沟通，既可以建立良好的护患关系，又可以获得患者全面的健康信息，通过对信息进行分析判断，为患者提供个性化的护理。因此，沟通能力是护理人员必须具备的临床能力之一，通过沟通理论的学习，可以提高护理人员的沟通技巧。

（一）沟通的概念和构成要素

1.概念：沟通是指信息发送者遵循一系列共同规则，凭借一定媒介将信息发给信息接受者，并通过反馈以达到理解的过程。人际沟通是指人们借助语言和非语言符号，彼此之间进行信息、思想和情感交流沟通的过程。

2.构成要素

（1）沟通发生的背景或情景：是指沟通发生的场所或周围的环境，不仅包括场所的大小、隐秘性、温湿度、安静程度等，还包括沟通的时间和参与沟通者的个人特征（如情绪状态、文化层次、现阶段的需求等)。背景或情景对沟通有着重要的影响，为了获得有效的沟通，应该满足沟通参与者的需求。

（2）信息发出者也称信息源：是指发出信息的主体，可以是个人、群体或组织。信息源对信息的理解表达受其社会文化背景、知识水平、情绪状态和沟通技巧的影响。

（3）信息本身：是指沟通过程中信息发出者希望传达的思想、观点、情感、态度和指令等。信息可以是语言、文字、图表，也可以是动作、眼神、表情等。信息是沟通的最基本因素，是沟通的灵魂。

（4）信息传递途径：是指信息由一个人传递到另一个人所通过的手段或媒介，包括视觉、触觉、听觉、味觉和嗅觉等。它是信息发出者和接受者之间的桥梁，要适合于要传递的信息，有助于信息的表达。

（5）信息接受者：指信息接收的主体，是沟通的被动方。同样，接受者对信息的理解、判断、接受也受其社会文化背景、知识水平、情绪状态和沟通技巧的影响。

（6）解码：指信息接受者把接收到的信息符号译成具有特定含义的信息，并加以理解的过程。

（7）反馈：是指信息接受者将译成特定含义的信息，通过理解和整理后传回给信息发出者的过程。信息发出者应及时寻求信息接受者的反馈，以便了解信息是否准确地传递给对方，以及信息意义是否被准确理解。只有沟通双方对信息的理解相同时，沟通才是最有效的。

（二）沟通的层次

根据沟通双方的信任程度、参与程度、与他人分享感觉程度不同，将沟通分为以下五个层次。

1.一般性沟通：指参与程度最差、分享彼此真实感觉最少的沟通方式，是沟通的最低层次。如“您好”“今天天气真好”等，只限于表达一些表面上的社交话题。适合于第一次与患者见面，有助于建立信任关系。

2．陈述性沟通：这是一种客观性的沟通，只简单地陈述事实，其中不带任何个人的意见、建议，也不涉及人与人之间的关系。如“我的肚子很疼”“我今年20岁”等。护患沟通时主要是鼓励患者叙述，陈述性的沟通有助于收集患者的信息。

3.分享性沟通：这是一种除了沟通信息外，还交流个人观点、想法的沟通。这一层次沟通是建立在双方相互产生一定信任的基础上，适合于心理护理和治疗性沟通。

4．情感性沟通：这是一种分享及表达彼此看法、判断、情感及愿望的沟通，是在沟通双方彼此信任度高、已建立安全感的基础上发生的。

5.共鸣性沟通：是指沟通双方达到了彼此分享感觉的最高境界。有时双方无需任何语言就能完全领会对方的体验及感觉。这是沟通双方信任程度及参与度最高的沟通层次，是沟通的最高层次。

（一）沟通的类型

1.语言性沟通

（1）语言性沟通概念：语言性沟通是使用语言、文字或符号进行的沟通。要想达到有效的语言沟通，要求沟通双方使用相同的语言系统以及对相同的语言有相同的理解。

（2）语言性沟通类型：根据语言的表达形式，语言性沟通主要分为口头语言沟通和书面语言沟通两个类型。①口头语言沟通是人们利用有声的自然语言符号系统，通过口述和听觉来实现的沟通。②书面语言沟通是用文字符号进行的信息交流。

2.非语言性沟通

在人际交往中，许多信息不能用语言来形容和表达，往往需借助身体动作、体态、语气语调、空间距离等非语言方式来表达，从而使双方的信息得以交流。

（1）非语言性沟通的概念：非语言性沟通是通过非语言媒介，如表情、眼神、姿势、动作等类语言实现的沟通。人际交往中有60%～70%是非语言性沟通。

（2）非语言性沟通的作用：①具有增强表达力和感染力的作用：比如当我们说“是”时点头可增强语言信息的表达力，当我们高兴时手舞足蹈可增强喜悦的感染力。②具有语言所不能替代的作用：沟通双方所获得的信息绝大部分来自非语言性沟通，它具有语言性沟通所不能替代的作用。美国心理学家艾伯特•梅热比曾提出这样一个公式：信息接收的全部效果=语言（7%)＋表情（55%)＋语调（38%)

(3）是医务人员获得信息的重要途径：在医疗护理工作中，很多时候患者无法准确地表达自己的真实感受，医护人员可以从患者的面部表情和身体姿势等来观察其内心感受，从而获得真实的信息。

3.非语言性沟通特点：

(1）真实性：人的非语言行为更多是一种对外界刺激的直接反应，常常是无意识的，比语言沟通更能够表露、传递真实的信息。在人际交往中，当语言和非语言的信息出现不一致的情形时，有可能非语言行为能够更准确地表达说话者的真实情感。

（2）广泛性：非语言性沟通的运用是极为广泛的，人们即使在语言差异很大的环境中，也可以通过非语言信息了解对方的想法和感觉，从而实现有效的沟通。但是，在不同的文化环境下，相同的非语言行为可能表示不同的意义。

(3）情境性：在不同的情境中，相同的非语言符号，表示不同的含义。如流泪在悲伤的环境中，可以表达悲痛、仇恨、生气、委屈等情感；在开心的环境中表达幸福、兴奋、感激、满足等情感。微笑可传达真诚友善，但许多时候也有掩饰紧张的意思。

（4）持续性：非语言性沟通是一个持续的过程。在一个互动的环境中，自始至终都有非语言载体在自觉或不自觉地传递信息。

4.非语言性沟通的形式

（1）仪表：包括相貌、身材、衣着、装饰等。一个人的仪表一定程度上，反映个人的文化修养、社会角色、人格特征及心理状态。因此，护士的仪表应端庄大方、朴实美观。

(2）面部表情：是人类情绪、情感的生理性表露。人可以通过面部表情表达和传递感情，如疼痛时皱眉、高兴时微笑。所以，护理人员在面对患者的时候，应注意自己的面部表情，给患者以亲切、和蔼、愉快、充满希望的感觉。①目光：适当的目光接触可以表示尊重对方以及希望继续沟通的信号。目光接触的水平影响沟通的效果，如缺乏目光接触给人以焦虑、防御和缺乏自信的感觉，目光接触过多则会导致对方紧张。理想的目光接触是沟通双方的眼睛在同一水平，适当接触。目光具有表达情感、调控互动、显示关系的作用。②微笑：是一种最常用、最自然、最容易为对方接受的面部表情，是内心世界的反映，是礼貌的象征。在护理工作中具有传情达意、改善关系、优化形象、促进沟通的作用。

(3）身体姿势：身体姿势可以反映其精神状态、自我概念和健康状况。如稳健步态显示良好的健康状况、萎靡不振的精神状态显示情绪抑郁、来回踱步可能显示心情焦虑。

（4）手势：是会说话的工具，是体态语言的主要形式之一。使用频率最高，形式变化最多，因而表现力、吸引力和感染力也最强，最能表达人们丰富多彩的思想感情。如挥拳表示义愤；摆手表示拒绝；比划物品的大小形状等用以模拟物的形式、体积、高度等特点，给人以具体明确的印象；拇指手势、“OK”手势、“V”手势用以表现某些抽象概念。

(5）触摸：是非语言沟通中最亲密的动作，是向他人表示关心的一种有效方式，包括抚摸、握手、拥抱、搀扶、依偎等。触摸有利于儿童生长发育、有利于改善人际关系、有利于传递各种信息。如护士触摸高热患者的额部，传递的是护士对患者的关心和对工作负责的信息。

然而，触摸是一种个性化很强的行为，对不同的人有不同的含义。护士在运用触摸沟通时，应考虑沟通对象的性别、年龄、社会文化背景、双方的关系、当时的情况、触摸的形式等各方面因素，保持谨慎态度。例如，双方关系很浅，可礼节性地握一下手；双方关系较亲密，可轻拍一下对方的手背或肩膀；关系更深一层，可将手在对方的身体上稍作停留。

重点：常用沟通的类型及特点

（四）常用的沟通技巧

1.倾听的技巧

倾听是指全神贯注地接受和感受交谈对象发出的全部信息（包括语言信息和非语言信息)并对信息进行分类、整理、评价和证实，以能够理解信息的所有涵义。倾听将伴随整个交谈过程，是获取信息的重要渠道。为了做到有效的沟通，可以运用下列技巧：

（1）参与：是指将注意力全部放在对方身上，全神贯注地倾听。包括应面向患者，保持合适的距离和姿势；与患者保持良好的目光接触；避免分散注意力的动作；适度地给患者发出反缺和鼓励。

（2）核实：是核对自己的感觉。核实的方法包括复述、改述、澄清和总结。复述即复述对方的话，但不加任何判断；改述即将患者的话用自己的语言重新叙述，但要保持原意；澄清即将患者一些模糊的、不完整的或不明确的叙述弄清楚；总结即用简单概括的方法将患者的话再叙述一遍。在核实时，护士应注意留有一定的停顿时间，以便让患者纠正、修改或明确自己所说的话。

（3）反映：是指将患者所表达的信息全部反馈给对方，尤其是患者语句中隐含的意义以及其非语言性沟通所表达的内容，使对方明确你巳理解他的意思。同样，在反映的时候，应注意留有一定的停顿时间，以便让患者纠正、修改或明确他所说的话。

2.提问的技巧

在沟通的过程中，人们不仅能够通过倾听收集信息，还可以通过提问的方式获取信息。在护患沟通的过程中，护理人员适时恰当的提问可以促进、鼓励患者提供更多的信息。

（1）问题的种类：提问是收集信息和核对信息的重要方式，也是确保交谈围绕主题持续进行的基本方法。为了保证提问的有效性，护士可根据具体情况采用开放式提问或封闭式提问。①开放式提问（敞口式提间)：即对所问问题的回答没有范围限制，患者可根据自己的感受、观点自由回答，护士可从中了解患者的真实想法和感受。开放式提问的优点是护士可以获得更多、更真实的资料，缺点是需要的时间较长。②封闭式提问（限制性提问)：是将问题限制在特定的范围内，患者回答问题的选择性很小，只能通过简单的“是或不是”“有或没有”或“单一性的回答”等。封闭式提问的优点是护士可以在短时间内获得需要的信息，缺点是患者没有机会解释自己的想法。

（2）提问的技巧：①善于组织提问内容。交谈的目的是为了获取信息，因此，所提问题应紧紧围绕谈话的中心目的，而且所提问题的内容应该少而精，并且适合对方的理解水平。②注意把握提问的时间。沟通过程中遇到某一问题未能获得明确的解释，不要急于提问，应待双方充分交流的基础上再提问。过早提问会打断对方的思路，影响交流；过晚提问容易产生误会。③注意提问的方式、语气和语调。沟通过程中应避免诱导式的问题和一些不愉快的问题。此外，还应注意提问的语速、语气和语调。提问时语速过快、语气生硬、语调过高容易使对方产生反感而不愿意回答；而语速过慢、语调过低容易使对方不耐烦而不愿认真回答问题。

3.治疗性会谈的技巧

治疗性会谈是护患双方围绕与患者健康有关的内容进行的有目的的、高度专业化的相互沟通过程。治疗性会谈要求护理人员对会谈的时间、地点、目的、内容及形式，进行组织、计划及安排，并有效地实施计划，对结果进行评价。治疗性会谈的过程分为四个阶段。

（1）准备阶段：在准备会谈阶段，需要做好下列准备工作：全面了解患者的有关情况；明确会谈的目的；根据目的确定具体的会谈内容并列出提纲；选择合适的会谈时间；准备合适的会谈环境；提前告知患者会谈的时间；护理人员做好自身准备。

（2）开始阶段：在会谈开始时，第一印象非常重要。如果会谈开始不顺利，可能会影响患者的情绪，进而阻碍会谈的进行。在开始会谈阶段，护理人员需要做好下列工作：有礼貌地称呼患者；主动介绍自己；介绍会谈的目的和所需的大致时间；创造适合会谈的环境；帮助患者处于身心舒适状态。

（3）正式阶段经过短暂的相互熟悉之后，会谈正式开始。在正式会谈阶段，注意应做到：①根据会谈的目的应用会谈技巧，选择合适的问题。所提问题应简单明了，一次只提一个问题。根据患者的理解能力选择合适的表达方式，注意使用通俗易懂的语言。根据情况选择合适的问题种类，一般以开放式问题提问，以封闭式问题引导。②注意对方非语言性沟通信息的内容，以获取全面信息；同时，注意自己非语言信息的表达。③以特定的会谈方法为患者提供帮助。④应用沟通技巧加强会谈效果。⑤及时做好会谈记录。交谈中，为了不遗漏信息，护士应及时简要记录；会谈结束应及时补写会谈内容。为防止患者误会，应向患者解释记录的原因。

（3）结束阶段顺利地结束会谈可以给患者留下良好的印象，有利于下一次会谈的进行。因此，在会谈结束阶段，应注意做到：提醒患者会谈预定时间；总结会谈内容；不再提新问题，如果患者有新问题可以另约时间会谈；询问患者有没有需要补充的信息；感谢患者的配合，为患者提供舒适的休息环境；必要时预约下次会谈的时间。

4.沉默的技巧

沉默是指沟通的一方对另一方的陈述暂时不做出显性的反应。沉默可以给对方思考的时间，也可以给自己观察对方和调试自己的机会。恰到好处地运用沉默，可以达到意想不到的效果，尤其是一方感到焦虑不安时，沉默会让人感觉对方是在认真地倾听、仔细地感受自己的心情，从而促进沟通的顺利进行。但是，长时间的沉默可能会使人不舒适、焦虑。因此护理人员还应该学会打破沉默的技巧。我们可以通过下列问题来打破沉默：您是不是还想说点什么?还有呢?您是否可以告诉我您现在在想什么?您是否可以告诉我这个问题给您造成了什么样的困扰呢?

重点：沟通的技巧

（五）影响有效沟通的因素

1.环境因素

（1）物理环境：沟通环境中的光线、温湿度、噪声、整洁度、隐秘性等都会影响沟通的效果。护患沟通应该在舒适安全、整洁安静、隐秘的环境中进行。

（2）社会环境：沟通的氛围、人际关系、沟通的距离等也会影响沟通的效果。要保证沟通效果，应注意保持良好的护患关系，选择融洽的氛围和适当的距离。

2.个人因素

（1）生理因素﹐包括疼痛、饥饿、疲劳等暂时性生理不适因素；还包括听力、视力障碍；智力不健全，如弱智、痴呆等永久性生理缺陷。永久性生理缺陷者的沟通能力将长期受到影响，需采用特殊沟通方式。

（2）情绪因素是指一种具有感染力的心理因素，可影响沟通的有效性。轻松、愉快的情绪可增强沟通者的沟通愿望和能力，焦虑、烦躁的情绪将阻碍沟通者传递、接受信息的能力。

（3）知识水平﹑沟通双方的知识水平不同，对事物的理解程度会有所不同，影响沟通的进行。

（4）社会背景包括民族、种族、信仰、习俗和价值观等。不同的社会背景对事物的理解不同，很容易使沟通双方产生误解，造成沟通障碍。

3.沟通技巧因素

（1）改变话题：这是沟通中常见的错误。沟通中，如果一方缺乏耐心，随意地改变话题，会阻碍对方说出有意义的内容，同时会影响对方沟通的意愿。

（2）主观判断或快速下结论：沟通中，一方还没陈述完自己的感受之前，另一方不顾对方的感受主观、片面地对对方的信息进行总结，常会导致无法收集全面的信息。

（3）提供错误或不恰当的保证：在没有理论依据的情况下，给予对方虚假的保证、不恰当的安慰或没有针对性的解释，会给人一种不负责任、敷衍了事的感觉，不利于信任关系的建立。

（六）护患语言沟通的原则

1.尊重性：尊重是确保沟通顺利进行的首要条件。

2.目标性：护患之间的语言沟通是一种有意识、有目的的沟通活动。

3.规范性：无论是与患者进行口头语言沟通还是书面语言沟通，护理人员应做到发音纯正、吐字清楚，用词朴实、准确，语法规范、精练，同时还要有系统性和逻辑性。

4.治疗性：护理人员的语言可以起到辅助治疗、促进康复的作用，也可能产生扰乱患者情绪、加重病情的后果。

5.情感性：护理人员应以真心实意的态度，从爱心出发，加强与患者的情感交流。

6.艺术性：艺术性的语言沟通不仅可以拉近医护人员与患者之间的距离，还可以化解医患、护患之间的矛盾。

（七）人际沟通在护理工作中的作用

1.连接作用：沟通是人与人之间情感连接的主要手段，在建立和维持人际关系中具有重要作用。

2.精神作用：良好的沟通可以加深积极的情感体验，减弱消极的情感体验。

3.调节作用：沟通可以提供信息，可以加深人们之间的理解，调控人们的行为。

四、压力理论

每个人一生中可能会经历无数的、各种形式的压力，压力是把双刃剑，适当的压力可以促进个体的成长发展，而如果长期处于压力状态下，就会导致个体的不适，甚至疾病的发生。护理人员学习压力与适应理论，可以进一步正确认识压力并积极应对生活、学习和工作中的压力，能够全面评估自身及服务对象的压力，采取恰当的措施，促进身心健康。

（一）压力及压力源的概念

1.压力：压力一词源于拉丁文“stringere”，有“紧紧捆扎和用力提取”之意。目前，汉语中翻译有“压力”“应激”“紧张”三种，本文选用“压力”一词。压力是一个复杂的概念，不同时期、不同学科领域对压力有不同的解释。但目前普遍认为：压力是个体对作用于自身的内外环境刺激，做出认知评价后引起的一系列非特异性的生理及心理紧张性反应状态的过程。

2.压力源：又称紧张源或应激源，指任何能使个体产生压力反应的内外环境刺激。从压力源的本质来看，压力源并没有绝对的好坏之分。压力源能否对个体形成压力取决于个体本身的感受，现存的或潜在的支持系统，当时所处的情景，压力源的性质、强度、频率、数量、影响范围、持续时间、可预测性等因素，以及所采用的应对方式等。根据压力源性质将其分为以下四类：

（1）躯体性：指对个体直接产生刺激的各种刺激物，包括各种理化因素、生理病理因素、生物性因素的刺激。如温湿度不当、药物毒副作用、病毒、细菌、妊娠、分娩、更年期的改变等。

（2）心理性：指大脑中的紧张信息产生的压力。如考试、竞赛、求职应聘、竞聘上岗等，工作不顺心、难以胜任任务等造成的心理挫折及心理冲突等。

（3）社会性：指因各种社会现象及人际关系而产生的刺激。如战争、自然灾害（地震、水灾、海啸等)、意外事件、下岗、丧亲、失恋、离异、人际关系紧张等。

（4）文化性：指因文化环境的改变而产生的刺激。如个体到一个陌生的文化环境后，由于语言、风俗习惯、信仰、社会价值等方面无法适应，而出现的紧张、焦虑等压力反应。

重点：压力源的分类

3.压力反应：压力反应是指个体对所受压力产生的一系列身心反应。

（1）压力反应分类：①生理反应：表现为心率加快、血压升高、呼吸加快、肠蠕动减慢、括约肌失去控制、敏感性增强、免疫力降低等。②心理反应：表现为焦虑、恐惧、愤怒、怀疑、否认、依赖、自卑、忧郁、孤独等。

（2）压力反应特征：①不同的压力源可以引起同一种压力反应，如气温过高、紧张等都会导致出汗。②不同的个体对同一种压力源的反应可以不同，如突闻失窃，可出现愤怒、绝望、头脑混乱或无所谓等。③多数人都有能力避免一般性压力源，如外伤、疼痛等。④对极端的压力源和灾难性事件，大部分人的反应方式相似，如火灾、地震等。⑤对压力反应的程度和持续的时间起决定作用的因素有，既往的经历、儿童时期所建立的社会交往型态及当时情境对个体的意义。⑥在某些情况下压力源对个体是有益的，即完全缺少压力源可能是有害的。如“绝对寂静”会令人产生意识模糊和“寂静感”。所以，个体不能完全缺少压力源。

（二）压力的意义

1.积极意义

（1）维持正常人体活动的必要条件：如果没有相应的生理及心理反应，人体的生命活动将会停止。如没有与“渴”有关的压力反应，人将会因脱水而死亡。

（2）有利于提高个体的适应能力：如果个体处于正常的刺激环境，则能适应内外环境的刺激；如果经常处于一个刺激较少的环境，适应能力可能降低。如娇生惯养的孩子，适应社会环境及独立生活的能力较差，极易受到名种刺激的伤害。

（3）使机体处于应对刺激的紧张状态：适当的压力可以提高机体的警觉水平，促使人们随时应对环境的挑战，促进身心健康。

2.消极意义

（1）突发心理压力对健康的影响：突发的心理压力使个体身心功能突发障碍或崩溃。如失恋、离异等，使个体产生抑郁、绝望、愤怒等消极情绪及各种躯体状态，使个体采用不当的攻击性行为、自杀或引发其他心理障碍等。

（2）持久的慢性压力对健康的影响：持久的慢性压力使个体长期处于紧张状态，身心耗竭，导致身心疾病。研究证明，冠心病、高血压、溃疡、神经症等均与压力有关。

（3）压力对个体社会功能的影响：当个体无法应对强烈的刺激时，会产生一系列的生理紊乱或心理障碍，影响人的心理社会功能。如面试时，应试者面对考官临时增加的问题，由于毫无心理准备而表现出手足无措、目瞪口呆等紧张反应，从而影响其正常能力的发挥。

重点：压力的意义

(三)压力的防卫

不同个体对相同的压力会产生不同的反应，个体的压力反应型态取决于其对压力的感知、应对能力和条件。压力源并无绝对的强弱度，如面对同一压力刺激，防卫能力弱的人，所经受的压力相对严重，甚至会导致疾病的发生；而防卫能力强的人，却可以很好地适应，甚至认为是必需的。除了个体本身具有的自然防卫能力以外，还可以通过学习获得新的防卫能力，有助于主动处理所面临的压力情况。

1.第一线防卫（生理与心理防卫）

（1）生理防卫：生理防卫是指包括遗传因素、营养状况、免疫功能等在内的生理状况。如完好的皮肤和健全的免疫系统可抵抗病毒、细菌等微生物的侵袭，而营养不良的人即使是受轻伤也容易出现感染等。

（2）心理防卫：心理防卫是指心理上对压力做出适当反应的过程。个体常常在潜意识状态下运用一种或多种心理防卫机制，达到解除情绪冲突、避免焦虑、恐惧等。心理防卫应用适当有益于心理成长和发展，应用不当将导致不良后果。个体防卫能力取决于过去经验、教育程度、生活方式、经济状况、社会支持系统、性格特征、焦虑阈等。

2.第二线防卫（自力救助）：当个体处于压力源较强，而第一线防卫能力较弱时，就会出现一些身心应激反应。如反应严重，就必须进行自力救助，以减少疾病的发生。自力救助的方法有4种。

（1）正确对待问题：首先应弄清楚压力的来源，然后采取相应的措施进行针对性的处理，可以是改变环境，也可以是改变自己对问题的看法。

（2）正确对待情感：人们在遭受压力后可产生焦虑、沮丧、愤怒或其他情绪，通过自我评估，找出情感反应的原因和伴随的生理反应，应用过去的经验、与朋友交谈或心理防卫机制等来处理好自己的情绪。

（3）利用可能的支持力量：当个体经受压力时，需要有一个强有力的社会支持系统，有效地帮助其度过困境。支持系统主要成员可以是父母、配偶、子女、好友等。也可向有关的专业机构寻求帮助，如心理咨询中心；也可与曾有过类似经验、值得信赖的朋友交谈沟通；也可参加有益的社团活动。

（4）减少压力的生理诱因：良好的身体状况是有效抵抗压力源侵入的基础，要提高保健意识，养成良好的生活卫生习惯，改善营养状况、改变不良行为习惯（吸烟、酗酒）等均有助于加强第一线防卫。此外，松弛锻炼以及─些娱乐活动（音乐欣赏、阅读、画画)等均是帮助人们解脱压力的实用方法。

3.第三线防卫（专业辅助）：当强烈的压力源突破了个体的第一、第二线防卫后导致个体出现身心疾病时，就必须及时寻求医护人员的帮助，由医护人员提供针对性的处理，以提高个体的应对能力，促进身心康复。若专业辅助不及时或不恰当，则会出现病情加重或演变成慢性疾病，如溃疡性结肠炎。慢性疾病又可成为个体新的压力源，导致个体负担加重。如果防卫继续失败，最终可能导致个体死亡。

（四）压力的适应

适应是生物体调整自己适应生存环境的过程，是应对的最终目的，是所有生物的特征。个体在遇到任何压力源时，都会选择一系列应对行为尝试着去适应。适应层次如下：

1.生理适应：指个体调整生理变化来适应外界刺激的过程。

2.心理适应：指个体感到心理压力时，调整自身认识压力源的态度和情绪去适应环境和解决问题，摆脱或消除压力、恢复心理平衡的过程。

3.社会适应：社会适应是指个体调整自身的行为举止以符合特定的社会规范、习俗、信念等。

4.文化适应：文化适应是指个体调整自身的行为以符合某一特定文化环境的要求。如“入乡随俗”。

5.技术适应：指人们通过创造和掌握新技术达到改变周围环境，控制环境中的压力源。技术适应是人类对现代化先进科技所造成的新压力源的适应。

重点：压力的防卫

（五）患者住院期间常见的压力

患者住院期间常见9个方面的压力：①不熟悉医院环境；②住院失去部分自由；③与配偶分离；④经济问题；⑤与家人分离；⑥社交受限；⑦缺乏相关的信息；⑧疾病的严重程度及其对个人的影响；⑨诊断及治疗所造成的问题。帮助病人预防压力的措施有：为患者创造轻松的住院环境；解决患者实际问题，满足需要；提供有关疾病的信息；锻炼患者的自理能力；加强患者的意志训练。帮助患者应对压力的方法：心理疏导及自我心理保健训练；调动患者的各种社会支持系统，如让家人陪伴；指导患者进行放松训练。