一、操作前准备

（一）操作者准备

取下饰品、修剪指甲、备好口罩与帽子

（二）物品准备

换药物品：换药碗2个（一个装污物、一个装酒精棉球）、镊子2把（有齿与无齿镊各1把，一把传递用物，一把操作）、酒精棉球、无菌纱布块2块、医用胶布。特殊情况下需3%双氧水、生理盐水。

拆线物品：换药碗2个（一个装污物、一个装碘伏棉球）、镊子2把（有齿与无齿镊各1把，一把传递用物，一把操作）、拆线剪1把、碘伏棉球、生理盐水棉球、无菌纱布块2块、医用胶布。

二、操作步骤

（一）换药

1.换药前患者告知

换药前告知患者换药的目的与基本方法以取得患者理解与配合。换药目的：①观察伤口情况，以便及时作出相应的处理；②清洁伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，保持引流通畅，控制感染；③保护伤口肉芽组织和新生上皮，促进伤口愈合。 概括起来就是“观察伤口、清洁伤口、保护伤口”

2.安排换药地点与患者体位

换药地点一般安排在在换药室，若病情不允许可在床旁进行。体位：让患者采取舒适的卧位或坐位，充分暴露伤口。室内温度要适宜，冬天应注意保暖。

3.戴口罩、帽子及洗手

戴好口罩、帽子，口鼻及头发不外露；七步洗手法洗好手

4.揭开伤口敷料

一手揭胶布，一手按压住敷料（避免揭胶布时与敷料一起揭去），揭去胶布后再用手揭去第一层敷料，放入空换药碗中（贮污物用），然后用一镊子（取名操作镊）揭去底层敷料（若与皮肤粘连，则用生理盐水湿润敷料，再轻轻揭去，以免疼痛），放入贮污物的换药碗中，所有污物均污面朝上。

5.观察伤口（口述）

观察伤口有无合并感染，如：脓性分泌物、红肿、坏死组织等；观察伤口有无新鲜肉芽组织生长，愈合情况是否良好；观察伤口内有无活动性出血等。

6.消毒伤口周围皮肤

（1）若伤口无感染、愈合良好（清洁伤口），用另一镊子（取名传递用品镊，只用于夹取换药碗中的无菌物品）在换药碗中取无菌酒精棉球传递给操作镊，操作镊夹住棉球以伤口为中心由内向处螺旋形消毒皮肤2～3遍，消毒范围为伤口周围3～5cm。用过的棉球放入贮污物的换药碗中。此过程中应注意：①镊子正确的握持方法为执笔式；②镊子前段保持向下，否则液体会逆流到手，当前段再向下时手上的污染液体顺流到伤口上产生二次污染；③操作镊一直用于操作，传递镊一直用于传递物品，两把镊子禁止交替使用；④两把镊子不能直接接触，操作镊有污染，传递镊是无菌的。

（2）若伤口有脓性分泌物，或渗出液（普通感染伤口），则用生理盐水棉球粘吸脓液、渗出液等，再用酒精棉球同上消毒2～3遍，再用生理盐水纱布条填塞敞开的创面。

（3）若为特殊性感染伤口，如气性坏殂、破伤风等。换药中要注意一下几点：①在操作前，除洗手、戴好帽子、口罩外，还要穿戴隔离衣；②使用碘伏棉球消毒时，是由外向内进行；③消毒后要充分去除坏死组织，直到完全暴露创面；④清创后，要用双氧水和生理盐水反复冲洗，最后一次冲洗为生理盐水；⑤再次使用碘伏棉球消毒伤口；⑥更换下来的敷料和污物要焚烧处理，器械要专门消毒。

7.铺盖敷料并固定

用传递镊从换药碗中夹起无菌纱布，操作镊接过后覆盖在伤口上（两块就行，若渗液较多，则可用较厚的棉敷料），最后贴上胶布固定。胶布要长短适宜，不可绕肢体一圈，尽可能每条胶布保持长度一致。贴胶布方向，应与肢体或躯干长轴垂直。

8.换药后整理物品

（1）各物品归类处理，换药碗中贮存的污物倒入污物桶中，器械放入待消毒贮器中。

（2）安置患者处于舒适体位

（3）洗手并记录换药过程

（二）拆线

1.拆线前患者告知

拆线前告知患者手术切口符合折线指征：①无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者；②伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。

2.安排拆线地点与患者体位

拆线地点一般安排在在换药室，若病情不允许可在床旁进行。体位：让患者采取舒适的卧位或坐位，充分暴露伤口。室内温度要适宜，冬天应注意保暖。

3.戴口罩、帽子及洗手

戴好口罩、帽子，口鼻及头发不外露；七步洗手法洗好手（口述）

4.揭开伤口敷料

一手揭胶布，一手按压住敷料（避免揭胶布时与敷料一起揭去），揭去胶布后再用手揭去第一层敷料，放入空换药碗中（贮污物用），然后用一镊子（取名操作镊）揭去底层敷料（若与皮肤粘连，则用生理盐水湿润敷料，再轻轻揭去，以免疼痛），放入贮污物的换药碗中，所有污物均污面朝上。

5.消毒伤口周围皮肤

在换药碗中用传递镊取碘伏棉球传递给操作镊，操作镊夹住棉球以伤口为中心由内向处螺旋形消毒皮肤2～3遍，消毒范围为伤口周围5～6cm。用过的棉球放入贮污物的换药碗中。

6.剪线与拉线

用操作镊子将线头轻轻提起，将埋在皮内的线段拉出针眼之外少许，在该处结以下用剪刀尖端剪断，以镊子向剪线侧方向拉出缝线。切记不可反方向拉出，否则有可能将没有完全愈合的伤口拉开。

3.覆盖敷料与固定

再用碘伏棉球消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。

三、注意事项

1.在拿换药碗时，双手只能接触碗的外侧面，不能触碰到换药碗的内侧面。

2.若是合并有多处伤口的，应先换无菌伤口，后换感染伤口。

3.消毒过程中，若使用消毒液是70%酒精，要注意酒精对创面有很强的刺激性，所以一般仅用于对伤口周围皮肤的消毒，不能直接擦拭伤口。

4.在使用胶布固定无菌敷料时，贴胶布的方向必须与患者肢体的长轴垂直。

四、试题样式与提问

1.试题样式

患者男性，25岁，脾破裂手术后第3天，平卧于病床上，请你为患者（医学模拟人）换药。

2.提问

（1）为气性坏疽患者换药应注意什么？

答：换药时应注意隔离，穿隔离衣，换药后必须焚烧污物，器械特殊消毒

（2）若创面出现肉芽组织水肿，应用3%～5%的生理盐水湿敷，理由是什么？

答：3%～5%的生理盐水湿敷就高渗溶液，可减轻肉芽组织水肿。

（3）各部位手术一般拆线时间为多少天？

答：一般来说，头、面、颈部切口在术后4～5日拆线；下腹部、会阴部6～7日；胸、上腹、背、臀部7～9日；四肢10～12日(近关节处还可适当延长一些)，青少年可缩短拆线时间。如下情况可延迟拆线：①慢性消耗性疾病；②代谢异常，如严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者、糖尿病患者等；③切口张力大；④年老体弱；⑤应用糖皮质激素类药物；⑥切口血供差；⑦咳嗽没有控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。

（4）手术切口可哪几类？

答：手术切口一般分类三类：Ⅰ类切口（清洁切口）；Ⅱ类切口（可能污染切口）；Ⅲ类切口（污染切口）

（5）肥胖患者腹部手术后第5天，发现敷料上有淡黄色液体渗出，切口可能发生了什么问题？

答：切口感染或脂肪液化。