（切开、缝合、结扎、止血）

一、操作前准备

（一）操作者准备

1.取下饰品、修剪指甲、戴好口罩与帽子，口鼻、头发不外露

2.更换手术室拖鞋，外科刷手法刷手擦干或晾干后穿好无菌手术衣及戴好无菌手套

（二）物品准备

持针钳（或血管钳）1把、手术刀片（20号）1片、手术刀柄1把（4号）、镊子1把、缝合线（适当长度）、缝合针1根，无菌手套1双、无菌洞巾1条、碘伏、无菌棉球（或纱布）、卵圆钳1把，贮槽1个、2ml注射器及细针头各一个、2%利多卡因1支、无菌弯盘1个。

二、操作步骤

（一）手术刀片的安装与拆卸

1.手术刀片的安装

用止血钳（或持针器）夹取刀片的前端1/2～1/3背侧（见下图），以刀片的缺口对准刀柄凹槽处，顺势向下使刀片的缺口插入刀柄凹槽中。

2.拆卸手术刀片

先用止血钳（或持针器）夹取刀片尾端背侧，轻轻向上抬起，使刀片与刀柄凹槽分离，然后再稍用力向前，将刀片推离刀柄即可。

（二）手术刀的握持法（执刀法）

1.执弓法

是常用的执刀法，拇指在刀柄下，食指和中指在刀柄上，腕部用力。用于：较长的皮肤切口及腹直肌前鞘的切开等.

2.执笔法

动作的主要力在指部，为短距离精细换作，用于：解剖血管、神经、腹膜切开和短小切口等

3.抓持法

握持刀比较稳定。切割范围较广。用于：使力较大的切开。如截肢、肌腱切开，较长的皮肤切口等

4.反挑法

反挑法与执笔法基本一样，只是刀口朝上。这种方式全靠在指端用力挑开组织。用于：脓肿切开，以防损伤深层组织。

    （三）切开方法

切割前固定皮肤小切口 由术者用拇指和示指在切口两侧固定。较长切口由助手在切口两侧或上下用手指固定。切开皮肤时，一般可使用垂直下刀、水平走刀（刀柄与皮肤约30～40度）、垂直出刀，要求用力均匀，皮肤和皮下组织一次切开，避免多次切割和斜切与切口深浅不一。

（四）外科打结法

外科打结有单手打结、双手打结及器械打结。外科结的种类包括单结、方结、外科结、三重结、假结及滑结。假结与滑结在外科手术中应杜绝出现，易出现滑脱，单结可靠性较差，偶在非主要出血点结扎时使用；方结是由方向相反的两个单结组成，牢固不易松脱，是外科手术最常用的结；外科结与方结不同的是第一结需绕两圈，其它相同，绕两圈增加了线的摩擦力，牢靠性更高，用于大血管结扎与张力较大的组织打结。三重结由三个方向相反的单结构成，可靠性高，用于大血管的结扎。这里打结方法主要介绍单手打结与器械打结，结的种类主要介绍方结与外科结。

1.单手打方结

见视频

2.器械打外科结

见视频

（五）缝合（以单纯间断缝合为例）

1.持针穿线

根据缝针大小和缝合要求选择合适的持针器，操作者右手用持针器前端 1/3 处夹住针体尾 1/3 弧处。夹住针体不要过前，也不要过后，过前易致缝合时穿不过组织，过后易致缝合时针体折断。持针器不要满口扣上，一般扣 1～2 齿即可。再将夹着缝合针的持针器转移至左手，腾出右手穿缝合线，缝合线应从缝合针弧形的外侧向内侧穿，线不要重合太多，否则不易后续打结。为防止缝合线从针孔里滑脱，将线绕持针器一圈。线穿好后持针器移至右手便于缝合。

2.进针与出针

左手持镊子固定或提取需缝合的组织，右手握持针器进行缝合。针尖对准进针点，依靠手腕和前壁的外旋力量原位旋转持针器，顺着缝针的弧度进针后于对侧相应对称点穿出，松开持针器，左手持镊子固定出针处组织，右手用持针器顺着针的弧度拔出缝针，并牵引缝合线到适当长度。进针与出针要保持垂直进针，垂直出针，进针边距与出针一致。

3.打结

拔出缝针后，将左手镊子旋转180度，头端朝向操作者近心端，左手握住镊子与右手移至过来的持针器，左手拇指与示指捏住左侧线，右手拇指与示指捏住右侧线进行打结。注意：两线交叉时用示指掏线，两线平行时用中指掏线，食指掏线时线拉向右手侧，中指掏线时线拉向左手侧。用同样的方法总共缝合3～5针,两针间线距1cm，进针与出针间距1cm。

4.剪线

留出1cm用线剪剪断线。

（六）止血

外科手术过程出血的止血方法有压迫止血法、钳夹止血法、结扎止血法及电凝止血法。

1.压迫止血法

毛细血管渗血时刻用纱布直接按压渗血部位以达到止血的目的。用热盐水纱布按压有促进血凝作用，可增强止血效果。用纱布按压止血在手术结束时要将纱布取出，切不可遗留。若出血较多，如较大血管破裂出血时，亦可用纱布填塞，留一布角于切口外，待出血停止以后再次手术取出。

2.钳夹止血法

用止血钳最前端夹住血管的断端，钳夹方向应尽量与血管垂直，如机体凝血机能正常，压迫片刻，出血即可自行停止，必要时，将止血钳暂时留在伤部并固定。钳夹时尽可能少地涉及血管周围组织。

3.结扎止血法

（1）单纯结扎法

单纯结扎法是手术中最常使用的止血方法。①首先进行钳夹出血点，要求准确，最好一次成功；②结扎线的粗细要根据钳夹的组织多少以及血管粗细进行选择，血管粗时应单独游离结扎。结扎时上血管钳的钳尖一定要旋转提出，结扎线要将所需结扎组织完全套住，在收紧第一结时将提的血管钳放下逐渐慢慢松开，第一结完全扎紧时再松钳移去；③止血钳不能松开过快，这样会导致结扎部位的脱落或结扎不完全而酿成出血，更危险的是因结扎不准确导致术后出血；④有时对于粗大的血管要双重结扎，重复结扎，同一血管两道线不能结扎在同一部位，须间隔一些距离，结扎时收线不宜过紧或过松，过紧易拉断线或切割血管导致出血，过松可引起结扎线松脱出血。

（2）缝合结扎法

即贯穿缝扎，主要是为了避免结扎线脱落，或因为单纯结扎有困难时使用，对于重要的血管一般应进行缝扎止血。

三、注意事项

1.操作过程中均遵循无菌观念，操作者应戴帽、戴口罩，洗手、穿手术衣，戴无菌手套

2.切开、缝合时均应消毒、铺巾及麻醉

3.打结时两个单结方向要相反，否则为滑结。两线平行中指掏，拉向对侧成一结；两线相交示指掏，拉向同侧成一结

4.小手术均螺旋形消毒，范围手术切口周围15cm，只能大不能小。消毒次数2～3遍。

四、试题样式与提问

1.试题样式

患者，男，25岁，前臂脂肪瘤，请你切开指肪瘤（不作摘除术）并间断缝合三针

2.提问

（1）打结的方法有哪些？

答：徙手打结法（单手打结法、双手打结法）及器械打结法

（2）手术中过程中常用的止血方法有哪几种？

答：止血方法有：压迫止血、钳夹止血、结扎止血、电凝止血等

（3）执刀方法有哪几种？分别适合于何部位手术？

答：手术刀的持握方法有：①执弓法：用于胸腹部较大切口；②抓持法：用示指压住刀背，下刀有力，用于坚韧组织的切开；③执笔法：动作和力量放在手指，使操作轻巧，精细；④反挑法：刀刃向上挑开组织，以免损伤深部组织及器官，常用于浅表脓肿的切开。