病例摘要：患者，男性，30岁。因乏力伴全身酸痛1周，发热伴出血倾向3天来诊。患者1周前无明显诱因开始乏力、伴全身酸痛，给一般抗感冒治疗无效，3天来发热达38℃左右，轻度咳嗽，无痰，刷牙时牙龈出血来诊，病后进食减少，睡眠差。既往体健，无过敏史。查体：T38.5℃，P92次／分，R20次／分，BP120／80mmHg，前胸和下肢皮肤有数个出血点，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体不大，甲状腺未触及，胸骨轻压痛，肺叩清，右下肺可闻及少许湿性啰音，心率92次／分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查：Hb70g／L，网织红细胞0.003，WBC3.4×10⁹／L，原幼细胞占50%，血小板29×10⁹／L；尿常规（-），粪常规（-）。

（一）初步诊断

急性白血病并发肺部感染

（二）诊断依据

1.急性白血病

（1）急性发病，有发热和出血表现

（2）查体：皮肤出血点、胸骨压痛

（3）辅助检查：Hb和血小板减少，外周血涂片见到50%的原幼细胞。

2.肺部感染

（1）咳嗽，发热38.5℃

（2）查体发现右下肺有湿性啰音。

（三）鉴别诊断

1.白血病类型鉴别：鉴别要点：①临床表现可不同，急性单核细胞白血病常有牙龈肿胀，急性淋巴细胞白血病常有淋巴结肿大等。②主要鉴别是依靠细胞组织化学染色检查、白血病细胞表面免疫学标志及染色体和融合基因检查。

2.骨髓增生异常综合征(MDS)：可呈全血细胞减少，分类见幼稚细胞，骨髓有病态造血，但一般胸骨无压痛，骨髓中原始细胞<30％(现在WHO规定<20%)。

3.再生障碍性贫血：呈全血细胞减少，但临床上无白血病浸润的表现，胸骨无压痛，外周血涂片不会见到原幼细胞，骨髓检查可鉴别。

（四）进一步检查

1.骨髓检查及细胞组织化学染色检查：骨髓中原始细胞应>30％(现在WHO规定>20％)。细胞组织化学染色检查有助于确定急性白血病的类型。

2.染色体和融合基因：有助于确定急性白血病的类型和判断预后。

3.胸部X线片：观察和确定肺部感染情况。

4.痰培养加药物敏感试验：可发现致病菌，并指导选用抗生素。

5.腹部B超：观察肝脾和腹腔淋巴结有无因白血病细胞浸润而引起的肿大。

6.凝血象：观察有无因白血病细胞浸润而引起的凝血异常。

7.肝肾功能：以备化疗。

（五）治疗原则

1.支持、对症治疗：包括抗生素控制感染，常首选广谱经验抗生素。

2.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗原则，急性淋巴细胞白血病一般首选DVLP原则(柔红霉素、长春新碱、左旋门冬酰胺酶、泼尼松)，急性非淋巴细胞白血病一般首选DA原则(柔红霉素和阿糖孢苷)，急性早幼粒细胞白血病一般首选维甲酸和(或)亚砷酸。

3.必要时可作造血干血胞移植