病例摘要：患者，男性，62岁，活动后胸痛4天，再发4小时来急诊。患者4天前出现活动后心前区钝痛、放散至咽部，伴轻度出汗，持续10余分钟后自行好转，未予诊治。4小时前饮酒时再发心前区疼痛，有压迫感，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。自服"速效救心丸"6粒，胸痛仍不缓解被家人送来急诊。患病以来无咯血、无大、小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支／日，少量饮酒。查体：T36.4℃，P98次／分，R18次／分，BP120／60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿啰音，心界不大，心率98次／分，律不齐，可闻及早搏5次／分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：V1～6导联ST段弓背向上抬高0.3mV～0.5mV，有提前出现的宽大畸形的QRS波群。CK及CK～MB正常，肌钙蛋白T0.96ng／mt(正常值<0.05ng／ml)。

（一）初步诊断

冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，室性早搏，心功能(Killip)Ⅱ级。

（二）诊断依据

1.急性广泛前壁心肌梗死

（1）有冠心病家族史，吸烟。

（2）急性起病，有先兆胸痛，压迫感，用药后不缓解。

（3）查体：心音低。

（4）辅助检查：心电图：V1～6ST段弓背向上抬高；肌钙蛋白T增高。

2.室性早搏

听诊心律不齐，心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波群。

3.心功能(Killip)Ⅱ级

胸闷，体检双肺底可闻及细湿啰音。

（三）鉴别诊断

1.不稳定性心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现相应导联的ST段压低，心肌酶、TNT正常。

2.肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷急剧增加，体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。

3.急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图ST段呈弓背向下抬高。

4.急性胰腺炎：饮酒时发病，有胃肠道表现。

（四）进一步检查

1.动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。

2.动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。

3.血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。

4.血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部B超，除外胰腺炎。

5.超声心动图了解心室壁活动及心功能。

6.胸部X片，了解心脏大小及肺部情况。

7.冠脉造影确定血管病变程度。

（五）治疗原则

1.一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。

2.解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。

3.抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。

4.再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗

5.对症治疗：控制心律失常，改善心功能。