病例摘要：患者，男性，68岁，发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气短半年，喘憋1天。2年前患者劳累时突发胸痛，当地医院诊为"急性前壁心肌梗死"住院保守治疗2周。此后间断发作胸痛，多与劳累、饱餐有关，休息5分钟左右可自行缓解，未予药物治疗。半年前开始无明显诱因出现双下肢水肿伴乏力、气短，夜尿2～3次，近期气短逐渐加重，夜间时有不能平卧，1天前夜间突发喘憋，大汗，咳粉红色泡沫痰。患病以来精神、食欲欠佳，无发热及胸痛，睡眠差，尿量少，大便正常。既往否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。吸烟史50年余，20支／日，不饮酒。查体：T36.2℃，P102次／分，R22次／分，BP140／75mmHg，神志清，半卧位，双眼睑浮肿，球结膜水肿，颈静脉无怒张，颈动脉未及血管杂音，双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干湿啰音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率102次／分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢有可凹性水肿。辅助检查：血常规Hb121g／L，WBC7.8×10⁹／L，PLT190×10⁹／L，尿常规阴性，空腹血糖6.4mmol／L，ALB35.1g／L，Cr177mmol／L。

（一）初步诊断

冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，心脏扩大，慢性心力衰竭（全心衰），急性左心衰

（二）诊断依据

1.心力衰竭

（1）左心衰竭：①劳力性呼吸困难，端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。②咳嗽、咳粉红色泡沫痰。③乏力、疲倦、头晕、心慌。④肺部湿性啰音，心脏扩大，心率增快，舒张期奔马律。

（2）右心衰竭：①消化道症状：食欲不振。②水肿，肝脏肿大，常伴压痛，下肢水肿。

2.冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，心脏扩大：吸烟，有心肌梗死病史，心脏扩大。

（三）鉴别诊断

1.支气管哮喘

2.肺栓塞

3.慢性肝病

4.心绞痛

5.心包积液

（四）进一步检查

1.超声心动图，了解心脏结构及功能和。

2.心电图了解心律失常。

3.床边血流动力学监测指导治疗。

4.肝、肾功能检查，电解质，血脂。

5.胸部X片、放射性核素检查。

6.腹部B超。

（五）治疗原则

1.非药物治疗：坐位，双腿下垂、限盐、控制入量，吸氧等。

2.药物治疗

（1）肌内注射吗啡3mg。

（2）快速利尿：呋塞米20mg静注。

（3）血管扩张剂：硝普钠(起始剂量0.3μg／(kg·min))滴入，根据血压逐步增加剂量。

（4）必要时用正性肌力药物多巴胺或多巴酚丁胺。

（5）洋地黄：毛花甙丙(西地兰)静脉给药0.4～0.8mg／天，症状控制后改为口服地高辛0.25mg／d。

    （6）冠心病的Ⅱ级预防治疗。